De toestemmingsverklaring en de toelichting daarop zijn verplichte teksten die de Dienstverlener aanbieder dient voor te leggen aan de Persoon bij het ophalen van gezondheidsgegevens bij de Aanbieder. Deze toestemmingsverklaring heeft betrekking op die gegevensuitwisseling. De verplichte toestemmingsverklaring volgt uit de Wet geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO). De Aanbieder is verplicht ervoor te zorgen dat ‘anderen’ dan de patiënt geen inlichtingen hebben over, inzage hebben in of een afschrift hebben van het medisch dossier, tenzij hiervoor toestemming is verleend. Binnen de MedMij afspraken verstrekt de Zorgaanbieder via de Dienstverlener zorgaanbieder gegevens aan de Dienstverlener persoon. Aangezien dit een 'andere' is dan de Persoon zelf, moet de Zorgaanbieder weten dat de persoon hiervoor toestemming heeft verleend. Bij de functies Verzamelen en de Abonneren staat beschreven hoe het proces rondom het geven van toestemming eruit ziet. De Dienstverlener zorgaanbieder implementeert de toestemmingsverklaring en toont deze aan de Persoon.

De toestemmingsverklaring en de toelichting zijn onderdeel van onderstaand verplichte toestemmingsscherm. De Dienstverlener zorgaanbieder dient de variabelen op dit scherm te vullen volgens verantwoordelijkheid core.usrint.102. De Dienstverlener zorgaanbieder blijft verantwoordelijk voor alle overige aspecten, zoals beveiliging van de pagina.

Het is toegestaan zinnen of elementen toe te voegen aan het scherm om te voldoen aan eventuele noodzakelijke voorwaarden van andere partijen als bijvoorbeeld Authenticationprovider. Daarnaast mogen extra verbijzonderingen op de toestemming worden beschreven. Deze verbijzonderingen worden door de Persoon geaccepteerd bij het geven van de toestemming. De genoemde toevoegingen mogen niet ten kosten gaan van de focus op het geven van toestemming en moeten ook aansluiten bij het gehanteerde taalniveau B1.