Ondergetekende,

Bedrijf:

Naam rechtsgeldig vertegenwoordiger: 

Handelsnaam: 

KvK nummer: 

Contactpersoon

Naam contactpersoon: 

Functie: 

E-mailadres: 

Telefoonnummer: 

Verklaart hierbij als potentiële deelnemer voor de rol waarvoor hij wenst toe te treden tot het MedMij Afsprakenstelsel dat:

I. De potentiële deelnemer zelf, of iemand die lid is van het bestuurs-, leidinggevend of toezichthoudend orgaan van de potentiële deelnemer of daarin vertegenwoordigings-, beslissings- of controlebevoegdheid heeft, niet is veroordeeld bij onherroepelijk vonnis, welk vonnis niet langer dan vijf jaar geleden is gewezen voor een veroordeling met betrekking tot:  

1. deelneming aan een criminele organisatie in de zin artikel 140 Wetboek van Strafrecht (WvSr);
2. corruptie (328ter WvSr) ;
3. fraude in de zin van diefstal (310 WvSr), verduistering (321WvSr), valsheid in geschriften (225 WvSr), oplichting (326 WvSr) en bedrog bij jaarstukken (336 WvSr). 

II. Op de potentiële deelnemer geen van de volgende situaties van toepassing is:

1. hij failliet is, of
2. hij in staat van insolventie of liquidatie verkeert, of
3. hij een regeling met schuldeisers heeft getroffen, of
4. hij in een andere, vergelijkbare toestand ingevolge een soortgelijke procedure uit hoofde van nationale wet- of regelgeving verkeert, bijvoorbeeld doordat de potentiële deelnemer een schuldsaneringsregeling heeft getroffen op basis van de Wet schuldsanering natuurlijke personen, of
5. zijn activa worden beheerd door een curator of door de rechtbank, of f) zijn bedrijfsactiviteiten zijn gestaakt.

III. De potentiële deelnemer zelf, of iemand die lid is van het bestuurs-, leidinggevend of toezichthoudend orgaan van de potentiële deelnemer of daarin vertegenwoordigings-, beslissings- of controlebevoegdheid zich niet schuldig heeft gemaakt aan ernstige beroepsfouten.

IV. Dat de potentiële deelnemer kan bevestigen dat hij aantoonbaar en controleerbaar voldoet aan de beginselen en verplichtingen van de Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG).

V. De potentiële deelnemer kan bevestigen dat:

1. hij zich niet in ernstige mate schuldig heeft gemaakt aan valse verklaringen bij het verstrekken van de informatie aangaande deze zelfverklaring, en 
2. hij geen informatie heeft achtergehouden aangaande deze zelfverklaring.

Nadere toelichting door potentiële deelnemer 

Indien de potentiële deelnemer één of meerdere van de bovengenoemde punten niet positief kan bevestigen, graag hieronder per onderwerp een toelichting opnemen met daarbij een duidelijke omschrijving van:

1. wat thans precies de concrete situatie is, en
2. welke acties en/of adequate maatregelen binnen welke tijdsperiode zijn en/of worden opgenomen, en  
3. de redenen waarom de potentiële deelnemer desondanks een betrouwbare partij is, en
4. waarom Stichting MedMij wel zou moeten besluiten om potentiële deelnemer als deelnemer toe te laten tot toelating tot het MedMij Afsprakenstelsel.   

Tot slot

Ondergetekende verklaart desgevraagd en onverwijld de eventuele bewijsstukken - in het kader van bewijsvoering van deze zelfverklaring en de besluitvorming over de toetreding als deelnemer tot het MedMij Afsprakenstelsel - op eerste verzoek van de Stichting MedMij te kunnen overleggen.