Doel

Toelating van een partij waarvan de integriteit in het geding is, kan het merk en de geloofwaardigheid hiervan aantasten. Met de zelfverklaring integriteit heeft het bestuur van Stichting MedMij een instrument om bij toetreding in kaart brengen welke issues bij de potentiële deelnemer spelen op het gebied van integriteit. Met de verklaring wordt getracht integriteitskwesties van (bestuurders van) de potentiële deelnemer vroegtijdig aan het licht te krijgen. Denk bijvoorbeeld aan het niet zijn nagekomen van belangrijke wettelijke verplichtingen op het gebied van privacy en informatiebeveiliging. De aanwezigheid van integriteitskwesties kan reden zijn voor het bestuur om een deelnemer uit te sluiten voor deelname. Mocht een deelnemer bij toetreding de verklaring niet naar waarheid hebben ingevuld, dan kan dit aanleiding geven om alsnog de deelnemersovereenkomst te ontbinden.

Zie Zelfverklaring integriteit MedMij Afsprakenstelsel versie 0.9.docx voor de Word-versie van de zelfverklaring.

Ondergetekende,

Bedrijf:

Naam rechtsgeldig vertegenwoordiger:

Handelsnaam:

KvK nummer:

Contactpersoon

Naam contactpersoon:

Functie:

E-mailadres:

Telefoonnummer:

Verklaart hierbij als potentiële deelnemer voor de rol waarvoor hij wenst toe te treden tot het MedMij Afsprakenstelsel dat:

I. De potentiële deelnemer zelf, of iemand die lid is van het bestuurs-, leidinggevend of toezichthoudend orgaan van de potentiële deelnemer of daarin vertegenwoordigings-, beslissings- of controlebevoegdheid heeft, niet is veroordeeld bij onherroepelijk vonnis, welk vonnis niet langer dan vijf jaar geleden is gewezen voor een veroordeling met betrekking tot:

deelneming aan een criminele organisatie in de zin artikel 140 Wetboek van Strafrecht (WvSr);
corruptie (328ter WvSr) ;
fraude in de zin van diefstal (310 WvSr), verduistering (321WvSr), valsheid in geschriften (225 WvSr), oplichting (326 WvSr) en bedrog bij jaarstukken (336 WvSr).

II. Op de potentiële deelnemer geen van de volgende situaties van toepassing is:

hij failliet is, of
hij in staat van insolventie of liquidatie verkeert, of
hij een regeling met schuldeisers heeft getroffen, of
hij in een andere, vergelijkbare toestand ingevolge een soortgelijke procedure uit hoofde van nationale wet- of regelgeving verkeert, bijvoorbeeld doordat de potentiële deelnemer een schuldsaneringsregeling heeft getroffen op basis van de Wet schuldsanering natuurlijke personen, of
zijn activa worden beheerd door een curator of door de rechtbank, of f) zijn bedrijfsactiviteiten zijn gestaakt.

III. De potentiële deelnemer zelf, of iemand die lid is van het bestuurs-, leidinggevend of toezichthoudend orgaan van de potentiële deelnemer of daarin vertegenwoordigings-, beslissings- of controlebevoegdheid zich niet schuldig heeft gemaakt aan ernstige beroepsfouten.

IV. Dat de potentiële deelnemer kan bevestigen dat hij aantoonbaar en controleerbaar voldoet aan de beginselen en verplichtingen van de Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG).

V. De potentiële deelnemer kan bevestigen dat:

hij zich niet in ernstige mate schuldig heeft gemaakt aan valse verklaringen bij het verstrekken van de informatie aangaande deze zelfverklaring, en
hij geen informatie heeft achtergehouden aangaande deze zelfverklaring.

Nadere toelichting door potentiële deelnemer

Indien de potentiële deelnemer één of meerdere van de bovengenoemde punten niet positief kan bevestigen, graag hieronder per onderwerp een toelichting opnemen met daarbij een duidelijke omschrijving van:

wat thans precies de concrete situatie is, en
welke acties en/of adequate maatregelen binnen welke tijdsperiode zijn en/of worden opgenomen, en
de redenen waarom de potentiële deelnemer desondanks een betrouwbare partij is, en
waarom Stichting MedMij wel zou moeten besluiten om potentiële deelnemer als deelnemer toe te laten tot toelating tot het MedMij Afsprakenstelsel.

Onderwerp¹

Toelichting acties en maatregelen

1. ...……………………………..………………

1. ...……………………………..………………

2. ...……………………………..………………

3. ...……………………………..………………

4. ...……………………………..………………

2. ...……………………………..………………

Tot slot

Ondergetekende verklaart desgevraagd en onverwijld de eventuele bewijsstukken - in het kader van bewijsvoering van deze zelfverklaring en de besluitvorming over de toetreding als deelnemer tot het MedMij Afsprakenstelsel - op eerste verzoek van de Stichting MedMij te kunnen overleggen.

Datum:

Plaats:

Functie

Naam:

<Handtekening deelnemer>²

Noot

1. Opnemen onderwerp dat niet positief kan worden bevestigd.

2. Ondertekening dient plaats te vinden door een bevoegd vertegenwoordiger van de rechtspersoon. Dat kan zijn de statutair bestuurder van de rechtspersoon of een gevolmachtigde, in dat geval moet een kopie van een volmacht worden bijgevoegd. Indien dit document afgedrukt meerdere pagina's bestrijkt, graag alle voorliggende pagina's paraferen.

Browser not supported