Document toolboxDocument toolbox

(MedMij Afsprakenstelsel 2.2.4B) Deelnemersovereenkomst Dienstverlener persoon

Deelnemersovereenkomst Dienstverlener persoon is in deze versie van het afsprakenstelsel gericht op het domein Zorg, omdat dit het enige domein is dat in deze versie van het afsprakenstelsel ondersteund wordt. Zodra een nieuw domein aan MedMij wordt toegevoegd, moet deze pagina herzien worden. Er moet dan een generieke tekst geschreven worden, of per domein wordt een tekst opgesteld.

Doel

De Deelnemersovereenkomsten bevatten de basisafspraken tussen Stichting MedMij en de Deelnemers van het MedMij Afsprakenstelsel. Er zijn twee typen Deelnemersovereenkomsten, namelijk de (MedMij Afsprakenstelsel 2.2.4B) Deelnemersovereenkomst Dienstverlener persoon en de (MedMij Afsprakenstelsel 2.2.4B) Deelnemersovereenkomst Dienstverlener aanbieder.

Ondergetekenden,


Organisatie, gevestigd en kantoorhoudende te Plaats, postcode, straat nummer, ten deze rechtsgeldig vertegenwoordigd door Naam wettelijk vertegenwoordiger, functie,


Hierna verder te noemen: ‘deelnemer’ 


Stichting MedMij, gevestigd en kantoorhoudend te Den Haag, 2516 AB, Maanweg 174, ten deze rechtsgeldig vertegenwoordigd door Naam wettelijk vertegenwoordiger, functie,


Hierna verder te noemen ‘Stichting MedMij’


Hierna gezamenlijk te noemen: Partijen  


Overwegende dat

I. het doel van het MedMij Afsprakenstelsel is een veilige, interoperabele en betrouwbare gegevensuitwisseling tussen de Persoon met zijn PGO en de Zorgaanbieder met zijn informatiesystemen te waarborgen;

II. de Stichting MedMij verantwoordelijk is voor het beheer van het MedMij Afsprakenstelsel en de controle van de naleving hiervan door de Deelnemer;

III. de Deelnemer wenst toe te treden tot het MedMij Afsprakenstelsel in de rol van Dienstverlener persoon en in deze hoedanigheid wenst te worden toegelaten tot het Netwerk;  

IV. de Deelnemer de Toetredingsprocedure voor de rol Dienstverlener persoon met goed gevolg heeft doorlopen;

V. het de Deelnemer wordt toegestaan Diensten aan te bieden. De Deelnemer committeert zich hiervoor aan de laatst geldende release(s) van het MedMij Afsprakenstelsel zoals vastgesteld door de Stichting MedMij en de daarin opgenomen afspraken voor de rol Dienstverlener persoon;

VI. in het MedMij Afsprakenstelsel de verplichtingen zijn vastgelegd waaraan de Deelnemer dient te voldoen;   

VII. de Deelnemer desgevraagd te allen tijde zijn medewerking verleent aan de controle op de naleving van de verplichtingen die in het MedMij Afsprakenstelsel voor de rol van Dienstverlener persoon zijn vastgelegd;  

VIII. de Deelnemer een actieve bijdrage levert aan de (door)ontwikkeling van het MedMij Afsprakenstelsel.

 

Verklaren te zijn overeengekomen als volgt

Artikel 1 Definities

De hierna met een hoofdletter aangeduide begrippen hebben in deze Overeenkomst de volgende betekenis:

1.1 Architectuur en technische specificaties: de beschrijving van de technische eisen voor de uitwisseling van (persoons)gegevens en/of gezondheidsinformatie voor de Deelnemer conform het MedMij Afsprakenstelsel.

1.2 AVG: Algemene Verordening Gegevensbescherming.

1.3 Deelnemer: een organisatie die conform de statuten van de Stichting is toegelaten tot de Stichting, toetreedt tot het MedMij Afsprakenstelsel en overeenkomstig hetgeen daarover in het MedMij Afsprakenstelsel is opgenomen de rol van Dienstverlener persoon of Dienstverlener zorgaanbieder vervult.   

1.4 Dienstverlener persoon: dit betreft een rol in het MedMij Afsprakenstelsel. De Dienstverlener persoon levert een PGO, een dienst aan de Persoon voor de regie op zijn gezondheid die minimaal gegevensuitwisseling met de Zorgaanbieder mogelijk maakt via het Netwerk en conform de afspraken van het MedMij Afsprakenstelsel.

1.5 Dienstverlener zorgaanbieder: dit betreft een rol in het MedMij Afsprakenstelsel. De Dienstverlener zorgaanbieder levert Diensten aan Zorgaanbieders gerelateerd aan de gegevensuitwisseling tussen de Persoon en de Zorgaanbieder via het Netwerk en committeert zich hiervoor aan de naleving van de afspraken van het MedMij Afsprakenstelsel.

1.6 Dienst(en): activiteiten, processen en functionaliteit van de Dienstverlener persoon aan de Persoon teneinde de gegevensuitwisseling tussen Gebruikers te realiseren overeenkomstig het bepaalde in het MedMij Afsprakenstelsel.    

1.7 Gebruiker: afnemer van de Dienst(en) van de Dienstverlener persoon, zijnde de Persoon, of een afnemer van de Dienst(en) van de Dienstverlener zorgaanbieder, zijnde de Zorgaanbieder.

1.8 Gegevensdienst: een gestandaardiseerde dienst voor gegevensuitwisseling met waarde voor de Gebruiker die door een Dienstverlener persoon of Dienstverlener zorgaanbieder wordt aangeboden over het Netwerk. MedMij definieert welke Gegevensdiensten over het Netwerk aangeboden mogen worden en biedt een faciliteit om het aanbod van de Dienstverlener persoon en Dienstverlener zorgaanbieder inzichtelijk te maken.

1.9 MedMij Afsprakenstelsel: de door de Stichting MedMij vastgestelde laatst geldende release(s) van het MedMij Afsprakenstelsel.  

1.10 Merk: (de) woordmerk(en) en/of beeldmerk(en) ten aanzien waarvan Stichting MedMij het merkenrecht uitoefent.

1.11 Netwerk: het MedMij-netwerk zoals gedefinieerd in het MedMij Afsprakenstelsel.

1.12 Overeenkomst: deze Deelnemersovereenkomst. 

1.13 Persoon: Persoon die gebruik wenst te maken van een PGO welke gegevens kan uitwisselen met de Zorgaanbieder conform het MedMij Afsprakenstelsel.

1.14 PGO: Een persoonlijke gezondheidsomgeving is een dienst aan de Persoon voor de regie op zijn gezondheid die minimaal gegevensuitwisseling met de Zorgaanbieder mogelijk maakt middels het MedMij Afsprakenstelsel.

1.15 Stichting MedMij: beheerder van het MedMij Afsprakenstelsel.

1.16 Toetredingsprocedure: procedure zoals beschreven in de operationele processen van het MedMij Afsprakenstelsel die een organisatie succesvol moet doorlopen om toe te kunnen treden tot en deel te kunnen nemen aan het MedMij Afsprakenstelsel.   

1.17 Zorgaanbieder: een zorgverlener of een verband van zorgverleners die behandelingsovereenkomsten kunnen aangaan met patiënten overeenkomstig artikel 7:446 BW, en die via een Dienstverlener zorgaanbieder gegevens kan uitwisselen met de Persoon conform het MedMij Afsprakenstelsel.  


Artikel 2 Voorwerp van de Deelnemersovereenkomst

2.1 De Deelnemer heeft het recht voor eigen rekening en risico een PGO en Diensten via het Netwerk aan de Persoon aan te bieden. 

2.2 De Deelnemer staat in voor de aantoonbare en controleerbare naleving van de Nederlandse wet- en regelgeving die van toepassing is bij het aanbieden van zijn Diensten en de PGO.    

2.3 De Deelnemer is gedurende de looptijd van deze Overeenkomst verplicht op elk en op enig moment ten minste één Gegevensdienst aan de Persoon aan te bieden.   

2.4 Partijen zijn gehouden onverkort alle verantwoordlijkheden en verplichtingen op grond van deze Overeenkomst en alle overige bindende regelingen die op enig moment in het MedMij Afsprakenstelsel voor hun rol zijn vastgesteld en in werking zijn getreden, na te komen.

2.5 De Deelnemer conformeert en houdt zich aan de operationele processen en het beleid van het MedMij Afsprakenstelsel, alsmede de voor de Deelnemer relevante architectuur en technische specificaties, het normenkader Informatiebeveiliging en de afspraken over managementinformatie en communicatie.   

2.6 Partijen erkennen de grondslagen en de juridische context van het MedMij Afsprakenstelsel. 

2.7 De Deelnemer levert in samenwerking met Stichting MedMij een actieve bijdrage aan de (door)ontwikkeling van de volgende release van het MedMij Afsprakenstelsel. Partijen houden hiervoor de door de Stichting MedMij vastgestelde strategische releaseplanning aan.      

2.8 Het is de Deelnemer niet toegestaan tevens Diensten aan te bieden in de rol van Dienstverlener zorgaanbieder zonder hiervoor de Toetredingsprocedure voor deze rol in het MedMij Afsprakenstelsel te doorlopen.

2.9 De Stichting zorgt ervoor dat de Deelnemer te allen tijde kennis heeft van en/of te allen tijde kennis kan nemen van de operationele processen en samenwerkingsafspraken in relatie tot het beheer, het onderhoud en de (door)ontwikkeling van het MedMij Afsprakenstelsel opdat de Deelnemer (zo nodig) zijn taken en verantwoordelijkheid in of bij de uitvoering van deze operationele processen en samenwerkingsafspraken - dan wel anderszins voor zover van belang voor het vertrouwen in het MedMij Afsprakenstelsel - in zijn rol als Deelnemer kan nemen en/of vervullen.  

2.10 Deelnemers brengen elkaar geen onderlinge vergoeding in rekening voor de gegevensuitwisseling tussen Deelnemers ten behoeve van het kunnen leveren van Diensten en Gegevensdiensten via het Netwerk.  


Artikel 3 Duur en beëindiging van de Overeenkomst 

3.1 Deze Overeenkomst treedt inwerking vanaf de datum van ondertekening en geldt voor onbepaalde tijd.    

3.2. De Deelnemer is te allen tijde gerechtigd de Overeenkomst tussentijds door middel van een aangetekend schrijven te beëindigen met inachtneming van een opzegtermijn van vier weken, onverminderd zijn lopende verplichtingen uit deze Overeenkomst zoals, doch niet beperkt tot geheimhouding, privacy en (informatie)beveiliging, als ook nader bepaald in de artikelen 5 en 10 van de Overeenkomst.

3.3 Na beëindiging van de Overeenkomst, om wat voor reden dan ook, zal de Deelnemer direct alle activiteiten en uitingen in het kader van het vervullen van de desbetreffende rol(len) staken, dan wel zo snel mogelijk staken als praktisch haalbaar is. De Deelnemer zal alle medewerking verlenen aan het proces uittreding, zoals opgenomen in het MedMij Afsprakenstelsel. De Deelnemer verleent tevens alle medewerking om zijn Gebruikers te informeren over de stopzetting van de Diensten evenals de verwijzing naar meer informatie voor de mogelijkheden om via een andere Dienstverlener persoon Diensten in het kader van het MedMij Afsprakenstelsel af te nemen.


Artikel 4 Informatieplicht en communicatie  

4.1 De Deelnemer draagt, overeenkomstig het bepaalde in het MedMij Afsprakenstelsel en alvorens gebruik wordt gemaakt van zijn Diensten, zorg voor adequate informatieverstrekking en communicatie over zijn Diensten en de PGO aan de Persoon. De Deelnemer hanteert hiervoor de afspraken omtrent communicatie. De informatieverstrekking heeft tenminste betrekking op:

  1. deze Overeenkomst;
  2. de overeenkomst van de Deelnemer met de Persoon;
  3. de verantwoordelijkheid van de Persoon;
  4. de Gebruikersvoorlichting zoals ter beschikking gesteld in het MedMij Afsprakenstelsel;  
  5. de werking van de PGO en bijbehorende Dienst(en);
  6. de verwerking van persoonsgegevens overeenkomstig de geldende privacywet-en regelgeving en hoe de Persoon zijn rechten in deze bij de Deelnemer kan uitoefenen. 

4.2 De Deelnemer legt communicatie, waaronder persberichten, met betrekking tot de Overeenkomst en het MedMij Afsprakenstelsel ter goedkeuring voor aan de Stichting MedMij alvorens deze wordt gepubliceerd.

4.3 De Deelnemer is te allen tijde aanspreekbaar voor de Persoon op het verlenen van zijn Diensten aan de Persoon en draagt zorg voor een adequate afhandeling hiervan. 

4.4 De Deelnemer geeft toestemming voor vermelding van zijn organisatie, zijn rol in het MedMij Afsprakenstelsel en zijn Gegevensdiensten op de MedMij-website.


Artikel 5 Privacy en (Informatie)beveiliging  

5.1 Partijen zijn verplicht te voldoen aan de privacy- en beveiligingseisen zoals opgenomen in het normenkader informatiebeveiliging van het MedMij Afsprakenstelsel.

5.2 De Deelnemer is verplicht jegens de Stichting MedMij aan te tonen dat hij voldoet aan de voor hem geldende eisen op het gebied van privacy- en informatiebeveiligingsbeleid evenals het normenkader informatiebeveiliging van het MedMij Afsprakenstelsel.      

5.3 Partijen informeren elkaar onverwijld indien sprake is van een storing, aantasting van de betrouwbaarheid van Diensten en/of de PGO of een beveiligingsincident alsmede alle andere aangelegenheden die verband houden met of gevolgen kunnen hebben voor de veiligheid, betrouwbaarheid, beschikbaarheid en continuïteit van de Diensten en/of de PGO overeenkomstig het bepaalde in het MedMij Afsprakenstelsel. De Deelnemer volgt hiervoor het incidenten- en calamiteitenproces, zoals beschreven in het MedMij Afsprakenstelsel.  

5.4 De Deelnemer is verantwoordelijk voor de beveiliging en controle van de eigen netwerkverbindingen en -systemen die worden gebruikt voor de koppeling met de netwerkverbindingen en/of - systemen van de Persoon.     

5.5 In het kader van deze Overeenkomst is het doel van de verwerking van de persoonsgegevens de waarborging en realisering van een veilige, interoperabele en betrouwbare gegevensuitwisseling tussen de Persoon en Zorgaanbieder via de Dienstverlener Persoon en de Dienstverlener Zorgaanbieder overeenkomstig het bepaalde in het MedMij Afsprakenstelsel.   

5.6 Voor zover de verwerking van persoonsgegevens door de Deelnemer wordt gebaseerd op de rechtmatigheidsgrondslag 'toestemming' in de zin van artikel 6 lid 1 AVG is de verwerking voor een ander doel dan genoemd in artikel 5.5 van deze Overeenkomst toegestaan, mits de beginselen van de AVG op deze verdere verwerking wordt toegepast, de Persoon over deze verdere verwerking wordt geïnformeerd alsmede over de rechten die de Persoon tegen deze verdere verwerking kan uitoefenen. Voor zover de verwerking van de persoonsgegevens wordt gebaseerd op de rechtmatigheidsgrondslag 'noodzakelijk voor de uitvoering van de overeenkomst' in de zin van artikel 6 lid 1 sub c AVG, is verdere verwerking van de persoonsgegevens door de Deelnemer alleen toegestaan indien de evenredigheidstoets van artikel 6 lid 4 AVG succesvol is doorlopen.         

5.7 De Deelnemer verstrekt geen persoonsgegevens van de Persoon aan anderen dan degenen waaraan de Deelnemer uit hoofde van de Overeenkomst gegevens mag verstrekken c.q. op grond van een wettelijke verplichting moet verstrekken. Het is de Deelnemer uitdrukkelijk verboden om data betreffende de Persoon te verkopen.

5.8 De Deelnemer en de Stichting hebben aan elkaar kenbaar gemaakt wie binnen de organisatie aanspreekbaar is op het onderwerp privacy en de bepalingen in artikel 5 van de Overeenkomst.


Artikel 6 Aansprakelijkheid 

6.1 Partijen aanvaarden door ondertekening van deze Overeenkomst aansprakelijkheid voor het eigen handelen en/of nalaten binnen de rol die zij vervullen. Gebruikers kunnen zich jegens Partijen onmiddellijk en direct op deze aansprakelijkheid beroepen.

6.2 In het kader van aansprakelijkheid gelden de algemene regels van het Nederlands recht ten aanzien van de inhoud en omvang van wettelijke verplichtingen tot schadevergoeding.

6.3 De Deelnemer vrijwaart de Stichting MedMij voor vorderingen van derden, uit welke hoofde dan ook, ten gevolge van het gebruik van Diensten en Gegevensdiensten van de Deelnemer.


Artikel 7 Opschorting en ontbinding 

7.1 De Stichting is gerechtigd de Overeenkomst door middel van een aangetekend schrijven met onmiddellijke ingang buiten rechte te ontbinden, indien de Deelnemer ook na schriftelijke ingebrekestelling stellende een redelijke termijn in gebreke blijft enige verplichting(en) uit deze Overeenkomst te voldoen.

7.2 Buiten hetgeen elders in deze Overeenkomst is bepaald, is de Stichting MedMij gerechtigd deze Overeenkomst door middel van een aangetekend schrijven met onmiddellijke ingang buiten rechte zonder dat enige ingebrekestelling is vereist te ontbinden indien:

  1. De Deelnemer zijn faillissement aanvraagt of failliet is verklaard. 
  2. De Deelnemer (voorlopige) surceance van betaling aanvraagt of aan hem surseance van betaling is verleend, of onder een schuldsaneringsregeling valt.
  3. De onderneming van Deelnemer wordt geliquideerd.
  4. De Deelnemer zijn huidige onderneming staakt dan wel op een aanmerkelijk deel van het vermogen van de Deelnemer beslag wordt gelegd.

7. 3 Indien niet-nakoming als bedoeld in artikel 7.1 van de Overeenkomst een gevaar vormt voor de veilige en betrouwbare werking van het Netwerk is de Stichting MedMij gerechtigd passende maatregelen te treffen, waaronder het sommeren van de Deelnemer de levering van Diensten per direct voor een bepaalde tijd op te schorten.

7.4 Indien de Stichting MedMij gebruik maakt van het recht als bedoeld in artikel 7.2 en/of 7.3 van de Overeenkomst meldt hij dit onverwijld aan de Deelnemer.


Artikel 8 Verantwoordelijkheid voor derde partij

8.1 Het is de Deelnemer toegestaan voor zijn Diensten derden in te schakelen.

8.2 Indien de Deelnemer derden inschakelt voor de verwerking van persoonsgegevens, vertaalt de Deelnemer de voor hem geldende afspraken uit het MedMij Afsprakenstelsel in dit kader door naar (sub)verwerkers. De uitvoering van de verwerking van persoonsgegevens door een door de Deelnemer ingeschakelde verwerker wordt geregeld in een (sub)verwerkersovereenkomst.  

8.3  De Deelnemer staat er jegens de Stichting MedMij voor in dat de door hem ingeschakelde derde voor zijn Diensten en/of Gegevensdiensten alle verplichtingen uit deze Overeenkomst nakomt en is aansprakelijk voor het handelen op grond van deze Overeenkomst van de door hem ingeschakelde derde.


Artikel 9 Controle naleving   

9.1 De Stichting MedMij is bevoegd te (laten) onderzoeken of de Deelnemer de afspraken, eisen en voorwaarden uit het MedMij Afsprakenstelsel en deze Overeenkomst naleeft.  

9.2 De Deelnemer verleent zijn medewerking aan een onderzoek tot naleving van het MedMij Afsprakenstelsel en deze Overeenkomst door of namens de Stichting MedMij, dan wel verstrekt de Stichting MedMij in dit kader alle noodzakelijke informatie op eerste verzoek.  


Artikel 10 Geheimhouding 

10.1 Partijen nemen in relatie tot het MedMij Afsprakenstelsel strikte geheimhouding in acht voor zover het vertrouwelijke informatie betreft of informatie waarvan men het vertrouwelijk karakter redelijkerwijs kan vermoeden, tenzij een wettelijke plicht of een rechterlijke uitspraak openbaarmaking van deze gegevens gebiedt.


Artikel 11 Intellectueel eigendom

11.1 Alle intellectuele eigendom voor alle soorten zaken die worden ontwikkeld door, voor of namens de Stichting MedMij, zoals bijdragen aan Request For Changes (RFC'S) en/of overige documentatie die bijdragen aan de ontwikkeling van de afspraken binnen het MedMij Afsprakenstelsel en die via het MedMij Afsprakenstelsel openbaar worden gemaakt, komen toe aan Stichting MedMij.

11.2 Alle auteursrechten die door de Deelnemer kunnen worden uitgeoefend voor alle soorten zaken die worden ontwikkeld door, voor of namens de Stichting MedMij, waar en wanneer dan ook, zoals bijdragen aan Request For Changes (RFC'S) en/of overige documentatie die via het MedMij Afsprakenstelsel openbaar worden, berusten bij de Stichting MedMij. Deze intellectuele eigendomsrechten worden op grond van deze Overeenkomst door de Deelnemer om niet aan de Stichting MedMij overgedragen, welke overdracht door Stichting MedMij wordt aanvaard.

11.3 De Deelnemer doet hierbij afstand jegens de Stichting MedMij voor zover van toepassing op bijdragen aan de ontwikkeling van de afspraken binnen het MedMij Afsprakenstelsel zoals bedoeld in artikel 11.1, alsmede van alle eventueel aan hem toekomende persoonlijkheidsrechten als bedoeld in de Auteurswet en voor zover de toepasselijke regelgeving zodanige afstand toelaat. Deelnemer doet dit ook namens eventueel aan zijn zijde betrokken personeelsleden afstand jegens de Stichting MedMij van alle eventueel aan deze personeelsleden toekomende persoonlijkheidsrechten, in de mate waarin de toepasselijke regelgeving zodanige afstand toelaat.

11.4 De Deelnemer heeft het niet-exclusieve en niet-overdraagbare recht om, gedurende de looptijd van deze Overeenkomst, het Merk te gebruiken in verband met het aanbieden van Diensten, in overeenstemming met deze Overeenkomst en de daaruit voortvloeiende voorschriften.

11.5  De Deelnemer zal niets doen dan wel nalaten waardoor de rechten van de Stichting MedMij ten aanzien van het Merk kunnen worden aangetast en/of de ter zake van het Merk opgebouwde goodwill negatief zou kunnen worden beïnvloed en zal op geen enkele wijze, direct dan wel indirect schade toebrengen aan het Merk zoals, maar niet beperkt tot, het niet voldoen aan de privacy- en beveiligingseisen.

 

Artikel 12 Overdraagbaarheid rechten en verplichtingen overeenkomst

12.1 Partijen zijn niet bevoegd hun rechten en verplichtingen uit de Overeenkomst over te dragen aan een derde, behalve na schriftelijke toestemming van de wederpartij.

12.2 In het geval de Deelnemer zijn rechten en plichten uit de Overeenkomst wil overdragen, dient de overnemende partij eveneens toegelaten te zijn tot het MedMij Afsprakenstelsel in de rol van Dienstverlener persoon.


Artikel 13 Geschillen en toepasselijk recht

13.1 Partijen proberen ieder geschil naar aanleiding van deze Overeenkomst eerst in onderling overleg op te lossen. Indien Partijen het geschil ter zake van deze Overeenkomst niet in onderling overleg kunnen beslechten zal het geschil worden voorgelegd aan de ter zake bevoegde rechter te Utrecht, tenzij Partijen zelf alsnog minitrial, bindend advies, arbitrage of andere vormen van alternatieve geschillenbeslechting overeenkomen. 

13.2 Op deze Overeenkomst, de uitvoering van deze Overeenkomst en op alle geschillen die daaruit mochten voortvloeien is Nederlands recht van toepassing.       


Artikel 14 Overig 

14.1 Deze Overeenkomst komt in de plaats van en vervangt alle eerdere overeenkomsten en/of bindende afspraken tussen Partijen in relatie tot het MedMij Afsprakenstelsel.

14.2 De Deelnemer is in de Europese Unie ingeschreven in een door het betreffende lidstaat van vestiging erkend handelsregister.

14.3 In het geval de Deelnemer van juridische status verandert en daarmee mogelijk niet meer aan de toetredingseisen voldoet, dient de Deelnemer deze wijziging schriftelijk te melden aan de Stichting MedMij. Te denken valt aan overname door een onderneming buiten Nederland of de EU, fusie of splitsing en faillissement. In het geval van wijziging van de juridische status behoudt de Stichting MedMij het recht de Overeenkomst te beëindigen en/of de Deelnemer te vragen opnieuw de Toetredingsprocedure te doorlopen.


Aldus overeengekomen in tweevoud,

Namens Stichting MedMij 

Naam: 

Functie:

Datum:

Plaats: 

Namens de Deelnemer

Naam:

Functie:

Datum:

Plaats:

 <Handtekening Stichting MedMij>

<Handtekening deelnemer>